Prolapso Retal 2

Definição

A procidentia retal, também chamada de prolapso retal, é uma desordem do assoalho pélvico que tipicamente ocorre em mulheres adultas mais velhas, mas pode ocorrer em homens e mulheres de todas as idades [1,2]. O prolapso retal
resulta em sintomas locais (por exemplo, dor, sangramento e infiltração), disfunção intestinal (por exemplo, constipação, incontinência) e uma qualidade de vida diminuída e incapacitada.

Anatomia da Pelve

O assoalho pélvico, também chamado de diafragma pélvico, é composto de uma combinação de músculos (por exemplo, elevador do ânus, coccígeo) e fáscia que sustentam os órgãos pélvicos da cavidade abdominal inferior.

Definição

Nenhum método padrão de classificação tem sido amplamente aceito. Clinicamente, a procidentia retal é comumente referida como completa, parcial ou oculta:

● A procidentia retal completa, ou prolapso retal de espessura total, é a protrusão de todas as camadas do reto através do ânus, manifestando-se como anéis concêntricos da mucosa retal.
● A procidência parcial, ou prolapso da mucosa retal, envolve apenas prolapso da mucosa.
● Um prolapso retal oculto é também chamado de intussuscepção retal, uma “telescopagem” do intestino em si mesmo internamente, sem se projetar através da borda anal, e não é um prolapso retal verdadeiro . Um prolapso oculto (isto é, intussuscepção) nem sempre leva ao prolapso retal de espessura total, embora os pacientes possam experimentar sintomas semelhantes (por exemplo, evacuação obstruída, infiltração).

EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO

A procidentia retal é incomum, com uma prevalência entre 0,25 a 0,42% na população adulta, e a prevalência é estimada em 1% em adultos com mais de 65 anos de idade.

Fatores que aumentam o risco de procidência retal incluem:

● Idade acima de 40 anos
● gênero feminino
● Multiparidade
● parto vaginal
● cirurgia pélvica prévia
● esforço crônico
● diarréia crônica
● constipação crônica
● fibrose cística

Demência

● acidente vascular cerebral
● Disfunção do assoalho pélvico (por exemplo, contração puborretal paradoxal, músculo puborretal não relaxante, descendente perineal anormal)
● Defeitos anatômicos do assoalho pélvico (por exemplo, retocele, cistocele, enterocele, fundo profundo do saco)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Apresentação do paciente – Os pacientes com procidência local apresentam sintomas que incluem desconforto abdominal, evacuação intestinal incompleta e secreção de muco e / ou fezes associada a hábitos intestinais alterados e uma “massa” que prolapsa pelo ânus que pode reduzir espontaneamente ou exigir redução manual. Esforçar-se para iniciar ou completar a defecação, evacuação incompleta e um histórico de manobras digitais para auxiliar na
defecação podem ocorrer enquanto o prolapso progride. A dor não é uma característica típica de apresentação e sugere outro diagnóstico.

Exame físico

O diagnóstico de procidentia retal é tipicamente feito pela avaliação clínica. O sinal mais comum é uma protrusão de espessura total do reto, que pode ser intermitente . O prolapso pode ser melhor identificado com o paciente na
posição de cócoras ou até sentado no vaso sanitário. Um espelho pode ser usado para auxiliar na visualização do períneo, ou um enema pode ser necessário para facilitar a ocorrência de prolapso. Os anéis concêntricos do reto que se projetam através do ânus são a marca do prolapso retal. O exame de toque retal pode detectar um ânus patuloso, tom de esfíncter atenuado, massa e / ou patologia do assoalho pélvico concomitante (por
exemplo, retocele, cistocele ou prolapso uterino). O paciente deve ser solicitado a apertar o esfíncter anal, bem como “suportar” como uma simulação de defecação, a fim de avaliar a contração e o relaxamento adequados dos
músculos do assoalho pélvico. O períneo deve ser examinado clinicamente. Deve-se considerar seriamente uma avaliação radiográfica, particularmente se o prolapso não puder ser produzido durante o exame, e os pacientes com procidência apresentarem aproximadamente 15% a 30% de risco de distúrbio do assoalho pélvico concomitante (por exemplo, evacuação retal anormal, dissinergia.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de procidentia retal é baseado na observação da protrusão retal no exame físico ou na defecografia.
Uma revisão completa dos hábitos intestinais é essencial, uma vez que 75% dos pacientes sofrem de incontinência fecal, enquanto a constipação é relatada em 15 a 65% dos pacientes com procidentia retal. Além disso, uma revisão
detalhada da dieta, ingestão de fibras, ingestão de líquidos e uso de medicamentos prescritos e de venda livre muitas vezes podem identificar causas comuns de constipação. Finalmente, o paciente deve ser questionado sobre a presença de prolapso uterino ou vaginal concomitante, bem como incontinência urinária associada, que pode precisar ser abordada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Um prolapso retal verdadeiro deve ser diferenciado de várias outras lesões retais e anal comuns, incluindo:

● Hemorróidas internas prolapsadas (figura ). Hemorróidas internas são veias inchadas e / ou inflamadas presentes nas paredes lateral esquerda, posterior direita e anterior direita do canal anal. As hemorróidas de grau IV são prolapsadas e não podem ser reduzidas. As características clínicas que distinguem procidentia retal de hemorróidas internas prolapsadas incluem a presença de anéis circunferenciais de mucosa (moedas empilhadas) e uma protrusão de espessura total com prolapso retal. Hemorróidas prolapsadas resultam em dobras lineares.

● Prolapso retal oculto (intussuscepção). Um prolapso retal oculto envolve a intussuscepção, um “telescópio” do intestino em si mesmo internamente, sem se projetar através da borda anal, e não é um prolapso retal verdadeiro. Isto é melhor visto na defecografia. Prolapso mucoso retal. Uma pequena quantidade de mucosa retal pode se projetar com esforço que não progride para prolapso de espessura total.

● Úlcera retal solitária. Este é um distúrbio retal incomum caracterizado por uma ou mais úlceras mucosas ou uma massa semelhante a pólipo no reto. Os pacientes apresentam sangramento, passagem de muco, esforço durante a defecação e uma sensação de evacuação incompleta.

AVALIAÇÕES PÓS-DIAGNÓSTICAS

Anormalidades complexas do assoalho pélvico, como cistocele, prolapso da cúpula vaginal e enterocele, estão freqüentemente associadas à procidência feminina nas mulheres. A identificação de anormalidades adicionais altera a abordagem cirúrgica de procedimentos que abordam apenas a procidentia retal e os reparos complexos do assoalho pélvico.

Os seguintes estudos e suas indicações para avaliar anormalidades complexas do assoalho pélvico associadas à procidentia retal incluem:

Estudos radiográficos – Em pacientes para os quais o prolapso não pode ser reproduzido no exame físico, ou quando há sintomas sugestivos de distúrbios adicionais do assoalho pélvico, a imagem funcional é útil. A defecografia, seja por fluoroscopia tradicional ou por ressonância magnética dinâmica (MRI), pode revelar defeitos associados ao prolapso retal em até 80% dos pacientes com sintomas de defecação obstrutiva.

Estudos de fisiologia pélvica – Estudos de fisiologia anorretal incluindo manometria, eletromiografia (EMG) e teste de latência motora terminal do nervo pudendo (PNTML) têm sido comumente usados ​​em pacientes com incontinência fecal secundária a lesões obstétricas, embora seu uso em pacientes com incontinência tenha sido menos estudado extensivamente. A manometria anal serve como uma avaliação básica útil da função esfincteriana, pois o músculo esfíncter anal interno enfraquece pela dilatação crônica e pode demonstrar baixas pressões de repouso. Esses achados podem documentar objetivamente as pressões esfincterianas para ajudar a prever a continência após o reparo e a necessidade potencial de biofeedback pós-operatório, embora os estudos raramente modifiquem a abordagem operatória. Enquanto a função do esfíncter pode se recuperar após o tratamento do prolapso com a restauração das pressões manométricas, esses resultados não se correlacionam bem com as mudanças funcionais reais. Independentemente da manometria ou dos achados ultrassonográficos que demonstrem defeitos do esfíncter, a maioria dos pacientes é tratada para o prolapso e acompanhada no pós-operatório para avaliar o resultado funcional e a necessidade de qualquer outro tratamento caso a incontinência fecal persista. A PNTML envolve a estimulação dos nervos pudendos, geralmente usando uma luva especializada, no nível das espinhas isquiáticas. Esta estimulação evoca a contração do músculo esfíncter externo e permite a medição individual do nervo (latência normal de 2,0 + 0,2 ms). Embora existam alguns dados para sugerir que o PNTML prolongado no pré-operatório está associado à pior continência pós-operatória, a maioria dos autores não conseguiu demonstrar uma associação de PNTML ou manometria com resultado funcional pós-operatório por via perineal ou abdominal. Esses estudos são feitos rotineiramente no início do estudo para que o aconselhamento pré-operatório possa ser fornecido aos pacientes com relação à possível disfunção intestinal persistente.

Colonoscopia – A colonoscopia deve ser realizada em todos os pacientes de risco médio por diretrizes de rastreamento e pode ser realizada seletivamente em pacientes mais jovens, pacientes de alto risco e com novos sintomas desde a última colonoscopia. Muito raramente a colonoscopia fornece informações que podem levar a uma mudança no manejo diretamente relacionada a um prolapso retal. No entanto, outras patologias (por exemplo, malignidade) podem ser detectadas e garantir tratamento específico.

Estudo de trânsito colônico – Um estudo de trânsito colônico é realizado para candidatos cirúrgicos que têm uma história de constipação grave ou vitalícia para determinar se uma colectomia sigmóide ou mesmo uma colectomia total de abdome é indicada para tratar a constipação associada ao prolapso.

GERENCIAMENTO MÉDICO

O tratamento médico é oferecido para minimizar os sintomas antes de um reparo cirúrgico, para aqueles com doenças comórbidas que impedem um reparo cirúrgico e para aqueles que recusam um reparo cirúrgico. As estratégias de manejo médico são determinadas pelos sintomas do paciente, pelo grau de prolapso e pela magnitude do efeito adverso na qualidade de vida do paciente.

O tratamento médico inicial para todos os pacientes inclui a garantia de ingestão adequada de líquidos e fibras. Alimentos ricos em fibra, suplemento de fibra (total de 25 a 30 gramas por dia) e 1 a 2 litros por dia de água e outros fluidos são usados ​​para regular os movimentos intestinais e tentar controlar a infiltração e / ou constipação. Enemas e supositórios podem ser necessários para pacientes com constipação severa e dificuldade para evacuar o cólon. Exercícios musculares do assoalho pélvico podem resultar em melhora dos sintomas em mulheres com prolapso de órgãos pélvicos em mulheres. No entanto, não há dados que sugiram que os exercícios possam efetivamente
tratar a procidentia retal.

Embora dados limitados estejam disponíveis sobre o biofeedback especificamente para o prolapso retal, com base em estudos retrospectivos, as taxas de sucesso de biofeedback para pacientes com incontinência fecal ou defecação obstruída variam entre 30 e 90% quando o tratamento completo é concluído. A opção menos invasiva inclui tapar as nádegas ou colocar uma almofada volumosa contra o períneo para reduzir ou impedir a protrusão. Isto é reservado para pacientes muito idosos, acamados ou debilitados que não podem tolerar qualquer procedimento cirúrgico. Esta é apenas uma medida paliativa para minimizar os sintomas sem tratar o prolapso.

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

A procidentia retal é mais comumente tratada cirurgicamente, seja por via intra-abdominal ou perineal. Não há estudos randomizados comparando um reparo cirúrgico com o tratamento médico. As taxas de morbidade e mortalidade e os resultados cirúrgicos variam, dependendo da abordagem cirúrgica, que também depende do estado clínico do paciente. As principais indicações para um reparo cirúrgico incluem a sensação de uma massa do prolapso do intestino e incontinência fecal e / ou constipação associada à procidentia retal.

A simples presença de prolapso retal é uma indicação de reparo cirúrgico devido à eventual progressão dos sintomas, enfraquecimento do complexo esfincteriano e risco de encarceramento, embora a abordagem cirúrgica ideal não tenha sido elucidada. Em geral, os pacientes com procidência devem ser submetidos a uma consulta cirúrgica para determinar a elegibilidade operatória.

SELECIONANDO UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia é a base para o tratamento da procidentia retal . Os quatro procedimentos mais comumente realizados para procidentia retal de espessura total são:

● Retopexia transabdominal (anterior) com ressecção sigmoide concomitante
● Retopexia transabdominal (anterior) sem ressecção sigmoide concomitante
● Retossigmoidectomia perineal (procedimento Altemeier)
● Expulsão da mucosa perineal e plicatura muscular para procidentia retal (procedimento Delorme)

A melhor abordagem cirúrgica para um determinado paciente é determinada pela sua condição física, idade e função intestinal basal, bem como pela experiência e preferência do cirurgião. As condições físicas dos pacientes podem ser avaliadas usando instrumentos padrão, como a escala de status físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) ou outros instrumentos. É fundamental que o cirurgião informe o paciente e a família sobre o potencial de complicações em cada abordagem.

Candidatos para cirurgia abdominal – Para aqueles que são candidatos (fisicamente aptos) para um procedimento abdominal, sugerimos um reparo abdominal em vez de perineal. As taxas de recorrência após um reparo abdominal são geralmente menores do que após um reparo perinea. Para pacientes submetidos a um reparo abdominal, sugerimos a realização de uma retopexia em vez de nenhuma retopexia. Em um estudo randomizado, os pacientes que não realizaram retopexia tiveram uma taxa de recorrência maior do que os pacientes submetidos à retopexia (8,6 versus 1,5 por cento, odds ratio 6,32, IC 95% 1,36-29,47). A técnica da retopexia (sutura versus malha) é determinada pela preferência do cirurgião, pois uma técnica não se mostrou superior a outras.

Para pacientes com constipação preexistente, sugere-se ainda a ressecção sigmóide a ser realizada concomitantemente à retopexia. Pacientes sem constipação basal devem ser submetidos à retopexia sem ressecção sigmoide concomitante. A ressecção do sigmóide demonstrou reduzir a constipação naqueles que relatam esse sintoma no pré-operatório. A constipação preexistente é desencadeada pela obtenção de um histórico completo do paciente, incluindo a frequência de evacuações e / ou outros sintomas que podem ser sugestivos de defecação obstrutiva.

Procedimentos abdominais para procidentia retal podem ser realizados com técnicas abertas ou uma das minimamente invasivas. Embora a correção da procidência seletiva minimamente invasiva seja segura e eficaz, ela não se mostrou superior à cirurgia aberta em desfechos importantes do paciente, como recorrência ou função intestinal pós-operatória. Assim, a abordagem operatória deve ser determinada pelo cirurgião; a cirurgia minimamente invasiva é uma opção quando a perícia e o equipamento necessários estão disponíveis

Pacientes que não são candidatos a cirurgia abdominal – Para pacientes que não são candidatos (fisicamente impróprios) para um procedimento abdominal, usamos um dos procedimentos perineais para reparar sua procidentia retal. Em geral, os procedimentos perineais são mais bem tolerados que os procedimentos abdominais, porque podem ser realizados sem anestesia geral e resultam em menos complicações e menos dor. Por razões técnicas, uma ressecção da cobertura da mucosa perineal e plicatura muscular da procidentia retal (procedimento Delorme) são tipicamente realizadas para prolapso retal de segmento curto (3 a 4 cm); uma retossigmoidectomia perineal (procedimento Altemeier) é realizada para procidentias retais que são mais longas.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Procedimentos abdominais – A correção adequada da procidência transabdominal retal inclui mobilização retal, ressecção sigmoide (quando indicada) e fixação do reto ao promontório sacral por tela ou suturas inabsorvíveis (retopexia). As técnicas usadas para mobilização retal (anterior versus posterior) e retopexia (sutura versus tela), bem como a abordagem cirúrgica (aberta, laparoscópica ou robótica), não são padronizadas e dependem da preferência e perícia do cirurgião.

Retopexia – A retopexia é realizada fixando-se o tecido pararretal à fáscia pré- sacral / periósteo sacral no promontório sacral utilizando-se suturas ou malhas inabsorvíveis. Como discutido acima, a retopexia mostrou reduzir as recorrências quando comparada com a não-retectomia.

A retopexia é usada para tratar a procidência em pacientes que não apresentam anormalidades concomitantes no assoalho pélvico. Nesses pacientes, presume-se que o prolapso ocorra porque o reto está anormalmente endireitado a partir das forças descendentes de defecação, e não devido à fraqueza do assoalho pélvico ou a um saco peritoneal aumentado. Pacientes que têm prolapso de órgão pélvico concomitante podem necessitar de correção cirúrgica adicional por um ginecologista ou urologista.A retopexia pode ser realizada com suturas ou malha.

Retopexia com tela – A retopexia com tela requer a fixação de um pedaço de tela ao sacro com suturas ou grampos e a fixação do reto à tela com suturas. Dependendo da técnica usada, a malha pode ser colocada posterior ou anterior ao reto.

Retopexia da tela anterior – Uma retopexia da tela anterior (procedimento de Ripstein) incorpora uma faixa de malha com base anterior para fixação do reto à cavidade sacral (figuras).

Retopexia da tela posterior – A retopexia da tela posterior (procedimento de Wells) é semelhante à retopexia da tela anterior, exceto que a tela é presa ao sacro entre o reto posterior e o promontório sacral (figura).

Retopexia da malha ventral – Em uma retopexia ventral, o reto é mobilizado anteriormente, mas não póstero-lateral. Após a mobilização, a parede anterior do reto é suturada a uma malha que é afixada no promontório sacral ou no ligamento de Cooper (figura ). A retopexia da malha ventral é tipicamente realizada sem ressecção sigmoide concomitante. Ambas as telas biológicas e não absorvíveis foram utilizadas.

A mobilização anterior do reto distal e a suspensão da tela realizada durante retopexia da tela ventral podem corrigir não apenas a procidência retal, mas também retoceles e prolapso retal interno e podem ser combinados com procedimentos de prolapso vaginal, como a sacramocolopexia, em pacientes com defeitos de assoalho pélvico multicompartimental.

Ressecção do sigmóide – Se o cólon sigmóide é redundante em um paciente com constipação preexistente e uma procidentia retal, uma ressecção sigmoide é tipicamente realizada com a retopexia (figura ).

A retopexia transabdominal com ou sem ressecção sigmoide pode ser realizada com técnicas abertas ou minimamente invasivas. A cirurgia minimamente invasiva (por exemplo, laparoscópica, assistida por laparoscopia ou robótica) tem as vantagens da redução da dor pós-operatória, retorno precoce da função intestinal e tempo de internação reduzido, mas as desvantagens de tempos de operação mais longos, habilidades técnicas mais
especializadas e equipamento caro, maior taxa de complicações intraoperatórias (por exemplo, lesão intestinal) e elegibilidade seletiva do paciente (por exemplo, falta de aderências intra-abdominais extensas, tolerância ao pneumoperitônio) .Cirurgia assistida por robô combina as vantagens da cirurgia laparoscópica (por exemplo, menos dor pós-operatória, recuperação mais rápida) com as de cirurgia aberta (por exemplo, visão tridimensional de alta qualidade, restauração do eixo olho-mão-alvo), mas tem as desvantagens de alto custo, longos tempos de preparação intraoperatórios e longos tempos de procedimento.

Procedimentos perineais – Os procedimentos perineais têm as vantagens de poupar os nervos pélvicos e não requerer incisões abdominais, mas as desvantagens de uma maior taxa de recorrência e potencial disfunção intestinal de uma redução no reservatório retal. Em geral, os procedimentos perineais são reservados para pacientes que não são candidatos a procedimentos abdominais, geralmente indivíduos idosos e frágeis, ou indivíduos com comorbidades significativas.

Além disso, os procedimentos perineais também são preferidos aos procedimentos abdominais nos seguintes cenários clínicos:

● Falha no reparo transabdominal anterior.
● Cirurgia pélvica prévia.
● Radioterapia pélvica prévia.
● Homens jovens, a fim de minimizar o risco de disfunção erétil. Há pouco risco, se houver, de danos aos nervos hipogástricos com os procedimentos perineais.

Os dois procedimentos perineais mais comumente usados ​​são a retossigmoidectomia perineal (procedimento de Altemeier) e a fleboextração da mucosa perineal e a plicatura muscular do prolapso retal (procedimento
Delorme).

Retossigmoidectomia perineal de Altemeier – A retossigmoidectomia perineal de Altemeier é o procedimento perineal mais freqüentemente realizado na América do Norte (figura ). Por razões técnicas, é normalmente realizado para
procidentia retal com um comprimento de ≥3 a 4 cm.

Procedimento de Delorme – Para pacientes com uma procidentia retal 3 a 4 cm, uma retossigmoidectomia perineal é tecnicamente difícil e, em vez disso, o procedimento Delorme deve ser realizado.

O procedimento de Delorme, que é mais comumente realizado na Europa , é realizado dissecando-se dentro da camada submucosa do reto (figura ).

GESTÃO PÓS-OPERATÓRIA

O curso típico pós-operatório inclui deambulação precoce e início da alimentação enteral após reparos perineais e abdominais. Protocolos aprimorados de recuperação na cirurgia colorretal devem ser utilizados para otimizar os cuidados pós-operatórios. Para pacientes com histórico de constipação, um regime intestinal agressivo é mantido nas primeiras duas semanas após a cirurgia, para evitar a constipação e esforço excessivo que pode levar à recorrência da procidentia retal. A maioria dos pacientes será capaz de retornar às atividades normais, incluindo o trabalho, em quatro a seis semanas após a cirurgia. O levantamento pesado ou esforço dos músculos abdominais e perineais deve ser evitado até que os músculos estejam completamente curados em aproximadamente alguns meses.