Doença Diverticular

Definição

A diverticulose cólica se refere à herniação da mucosa e da submucosa através da camada muscular da parede cólica, e pode ser resultado de hiperatividade do músculo liso cólico (figura). A doença diverticular pode ser definida como qualquer estado clínico causado por sintomas relacionados aos divertículos cólicos e inclui um amplo espectro que abrange desde a doença assintomática até a grave e complicada. A diverticulite indica a inflamação de um ou mais divertículos e pode ser causada por uma infecção. Outras complicações da doença diverticular incluem colite segmentar, hemorragia digestiva baixa, infecção, abscesso, perfuração, peritonite e formação de fístula.

Epidemiologia

É difícil determinar a incidência exata da doença diverticular, pois a maioria dos pacientes é assintomática, e muitos estudos são retrospectivos por natureza. No entanto, sabe-se que a incidência aumenta com a idade, sendo 10% em pessoas com menos de 40 anos de idade, aproximadamente 50% aos 50 anos de idade, e 50% a 66% em pessoas com mais de 80 anos de idade nos países desenvolvidos. Foi demonstrado que há uma menor incidência de doença diverticular entre os vegetarianos. Foi demonstrado que a doença diverticular no lado direito, que é mais comum na Ásia, está associada ao consumo de carne em populações asiáticas. Um estudo relatou uma prevalência geral na Europa de 12% a 49%. Não existe uma diferença de gênero na prevalência global da doença diverticular; no entanto, em adultos mais velhos, há preponderância entre as mulheres. A prevalência de febre e leucocitose em pacientes mais velhos com diverticulite aguda varia de 30% a 50%. Raramente, uma forma mais agressiva da doença diverticular se manifesta em homens obesos mais jovens (40 anos de idade).  Embora estudos prévios tenham descrito a doença diverticular como rara na zona rural da África e da Ásia, com maior prevalência nos EUA, Europa e Austrália, dados indicam um aumento geral na prevalência da doença diverticular, mesmo em países africanos com tendência à urbanização.

Etiologia

Acredita-se que a doença diverticular tenha uma etiologia multifatorial. Tanto os fatores genéticos quanto os ambientais são descritos como causativos, sobretudo o baixo consumo de fibra alimentar, que na população ocidental é considerado o fator contribuinte predominante. Outros fatores predisponentes descritos incluem baixo nível de atividade física, obesidade, grande consumo de carne vermelha, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e cafeína,
esteroides e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Outras etiologias sugeridas incluem alterações na estrutura da parede cólica (aumento da síntese do colágeno tipo III, deposição de elastina), motilidade cólica anormal e disfunção do neurotransmissor cólico (diminuição da colina acetiltransferase, aumento na expressão da serotonina). Foi sugerido que anormalidades do tecido conjuntivo, como síndrome de Ehlers-Danlos, ou herniose, seriam responsáveis pela constelação de distúrbios denominada tríade de Saint (hérnia de hiato, diverticulose cólica e cálculos biliares). A infecção dos divertículos pode ser a causa da inflamação que resulta em diverticulite. Não existem evidências para dar suporte à preocupação teórica de que as sementes e nozes ingeridas poderiam ficar presas em um divertículo e resultar em um episódio de diverticulite.

FATORES DE RISCO

Vários fatores do estilo de vida têm sido associados à doença diverticular. Um estudo de coorte prospectivo avaliou a associação entre fatores de estilo de vida e o risco de diverticulite em mais de 51.000 homens com idade entre 40 e 75 anos [30]. Houve 907 casos incidentes de diverticulite em 757.791 pessoas-ano de acompanhamento. Alta ingestão de carne vermelha, baixa fibra dietética, falta de atividade física vigorosa, IMC alto (≥25 kg / m2) e tabagismo
(≥40 maços / ano) foram independentemente associados com um risco aumentado de diverticulite. Houve uma redução incremental no risco de diverticulite com um aumento no número de fatores de estilo de vida de baixo risco (baixa ingestão de carne vermelha, alta fibra dietética, IMC normal, atividade física vigorosa e nunca fumante). A adesão a um estilo de vida de baixo risco foi associada a um risco de diverticulite de 50% (IC95% 20-71) menor.

Dieta

Carnes com baixo teor de fibras, alto teor de gordura e carne vermelha – As baixas fibras alimentares e a alta ingestão de gordura ou carne vermelha estão associadas a um risco aumentado de doença diverticular sintomática. A fibra dietética e uma dieta vegetariana podem reduzir a incidência de doença diverticular sintomática, diminuindo a inflamação intestinal e alterando a microbiota intestinal . Em um estudo de coorte que incluiu mais de 47.000 homens, após ajuste para idade, consumo total de gordura ajustado à energia e atividade física, observou-se que a ingestão total de fibra estava inversamente associada ao risco de doença diverticular sintomática (RR 0,58 mais quintil versus menor quintil para ingestão de fibras). O risco de doença diverticular aumentou significativamente com dietas pobres em fibras e com alto teor de gordura ou carne vermelha, em comparação com dietas pobres em fibras e gorduras totais ou vermelhas (RR 2,35 e 3,32, respectivamente). No entanto, o papel da fibra no desenvolvimento da diverticulose não é claro. Vários estudos iniciais sugeriram que a baixa fibra dietética predispõe ao desenvolvimento de doença diverticular, mas outros estudos têm sido conflitantes . Fibra também não reduz sintomas em pacientes com doença diverticular sintomática não complicada.

Sementes e nozes

O consumo de nozes, milho e pipoca não está associado a um aumento no risco de diverticulose, diverticulite ou sangramento diverticular. Em um grande estudo observacional que incluiu 47.228 homens com idades entre 40 e 75 anos, houve uma associação inversa entre a quantidade de nozes e o consumo de pipoca e o risco de diverticulite (porcas de HR 0.8, IC 95% 0.63-1.01; 0,72, IC 95% 0,56-0,92). Além disso, não foi encontrada associação entre o consumo de milho e diverticulite ou entre milho, pipoca ou milho e sangramento diverticular ou diverticulose não complicada.

Inatividade física</h3

A atividade física vigorosa parece reduzir o risco de diverticulite e sangramento diverticular. Em um estudo prospectivo de aproximadamente 48.000 homens com idade entre 40 e 75 anos que estavam livres de doença colônica conhecida no baseline, o risco de desenvolver doença diverticular sintomática foi inversamente relacionado à atividade física geral (RR 0,63 para maior versus menor extremo) após ajuste para idade e gordura dietética e fibra. A maior parte da diminuição do risco com o exercício foi associada a atividades vigorosas, como correr e correr. Homens no quintil mais baixo tanto para fibra alimentar quanto para atividade física tiveram um risco aumentado de doença diverticular sintomática quando comparados com homens no quintil mais alto para ambos (RR 2,56, IC 95% 1,36-4,82).

Obesidade

A obesidade tem sido associada a um aumento do risco de diverticulite e sangramento diverticular. Em um grande estudo prospectivo de coorte com 47.228 profissionais de saúde masculinos, houve 801 casos incidentes de diverticulite e 383 casos de sangramento diverticular durante 18 anos de acompanhamento [46]. O risco de diverticulite e sangramento diverticular foi significativamente maior naqueles com o quintil mais alto da circunferência da cintura em comparação com o menor (diverticulite RR 1,56, IC 95% 1,18-2,07; RR 1,96, IC 95% 1,30-2,97).

Outros

Os fumantes atuais parecem estar sob risco aumentado de diverticulite perfurada e abscesso diverticular em comparação com não-fumantes (OR 1,89, IC 95% 1,15-3,10). A cafeína e o álcool não estão associados a um risco
aumentado de doença diverticular sintomática. Vários medicamentos estão associados a um risco aumentado de diverticulite e sangramento diverticular, incluindo antiinflamatórios não-esteróides, esteróides e opióides. Em contraste, as estatinas podem estar associadas a um risco diminuído de perfuração diverticular (OR 0,44, 95% IC 0,20-0,95). Além disso, níveis mais altos de vitamina D têm sido associados a um risco reduzido de hospitalização por diverticulite. Em um estudo que incluiu 9226 pacientes com diverticulose não complicada e 922 pacientes com diverticulite que necessitaram de hospitalização, os pacientes com diverticulose não complicada apresentaram níveis séricos pré-diagnósticos significativamente maiores de níveis de 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) em comparação com pacientes com diverticulite que necessitou hospitalização ( 29,1 versus 25,3 ng / mL). O risco de hospitalização por diverticulite diminuiu com o aumento dos níveis de vitamina D (RR ajustado maior versus quintil mais baixo de 25 (OH) D 0,49, IC 95% 0,38-0,62).

Fisiopatologia

Uma dieta pobre em fibras aumenta o tempo do trânsito intestinal e diminui o volume das fezes, resultando em aumento da pressão intraluminal e da segmentação cólica, que predispõem à formação diverticular. No entanto, o mecanismo exato ainda não é completamente compreendido, e este conceito não explica facilmente a doença do lado direito observada na Ásia. O cólon sigmoide é comumente afetado devido ao seu pequeno diâmetro. Os divertículos cólicos são “pseudodivertículos” (constituídos apenas de mucosas e muscular da mucosa) e geralmente ocorrem entre as tênias do cólon em locais de presumida fraqueza, onde os vasos retos penetram na parede cólica.

O espessamento dos músculos circulares e a diminuição das tênias sem uma verdadeira hipertrofia muscular são causados pelo aumento de deposição de elastina entre as células musculares e as tênias do colo. Acredita-se que o
óxido nítrico, ao influenciar a complacência da camada muscular circular, seja o responsável pela segmentação da parede cólica na diverticulose.  Partículas espessadas de alimentos ou material fecal podem contribuir para o desenvolvimento da infecção que, em combinação com o aumento da pressão intraluminal, podem causar inflamação, isquemia e necrose da parede de um divertículo, levando à perfuração. A microperfuração de 1 ou mais divertículos
pode resultar em um flegmão localizado, um pequeno abscesso confinado (estádio I), um abscesso distante (estádio II), peritonite generalizada (estádio III) ou perfuração livre e peritonite fecal (estádio IV).

Classificação clínica

Atualmente, não existe uma classificação clínica universalmente aceita para a doença diverticular. No entanto, as distinções clínicas a seguir são comumente utilizadas:

• Diverticulose assintomática: geralmente é um achado acidental na colonoscopia, no enema de bário ou na tomografia computadorizada.
• Doença diverticular sintomática não complicada: também conhecida como doença diverticular dolorosa, geralmente caracterizada por episódios de cólica abdominal na região inferior esquerda, com ou sem outros sintomas inespecíficos de distensão, constipação ou diarreia. Os sintomas podem se tornar recorrentes.
• Doença diverticular complicada: a complicação mais comum é a diverticulite aguda. Outras complicações incluem hemorragia, abscesso, colite segmentar, flegmão diverticular, perfuração, peritonite, fístula, estenose e obstrução.

A intensidade da diverticulite aguda é classificada usando-se a classificação de Hinchey:

• Estágio I: abscesso mesentérico ou pericólico confinado ou pequeno.
• Estágio II: abscesso paracólico grande, geralmente se estendendo para a pelve.
• Estágio III: diverticulite perfurada em que um abscesso peridiverticular perfurou, resultando em peritonite purulenta.
• Estágio IV: diverticulite perfurada, em que há perfuração livre e que está associada à peritonite fecal.

Diagnóstico

Pacientes assintomáticos (Diverticulose)

A diverticulose assintomática é frequentemente diagnosticada de forma acidental, durante um rastreamento com colonoscopia ou enema de bário (figuras) para outras indicações. Os exames físicos e os exames de sangue geralmente são normais em pacientes assintomáticos. Pacientes sintomáticos não agudos (Doença Diverticular) Pacientes com doença diverticular sintomática podem apresentar dor abdominal recorrente no quadrante inferior esquerdo, febre, distensão abdominal, constipação ou diarreia. Na doença diverticular sintomática não complicada, os exames de sangue geralmente são normais. A Colonoscopia é utilizada com mais frequência para a realização do diagnóstico embora a TC de abdome e o Enema com bário também possam ser realizados.

Doença diverticular complicada

A complicação mais comum é a diverticulite aguda. Outras complicações incluem hemorragia, abscesso, colite segmentar, flegmão diverticular, perfuração, peritonite, fístula, estenose e obstrução.

Diverticulite Aguda

Manifestações clínicas – A apresentação clínica da diverticulite aguda depende da gravidade do processo inflamatório subjacente e da presença de complicações associadas. A idade média de admissão para diverticulite aguda é de 63 anos. Embora a incidência de diverticulite aguda seja menor em indivíduos mais jovens, aproximadamente 16% das internações por diverticulite aguda ocorrem em pacientes com menos de 45 anos de idade.

A dor abdominal é a queixa mais comum em pacientes com diverticulite aguda. A dor é geralmente no quadrante inferior esquerdo devido ao envolvimento do cólon sigmóide. No entanto, os pacientes podem ter dor no quadrante inferior direito ou suprapúbica devido à presença de um cólon sigmoide redundante ou muito menos comum, diverticulite do lado direito (cecal) que tem maior incidência em populações asiáticas . A dor é geralmente constante e está freqüentemente presente por vários dias antes da apresentação. Aproximadamente 50% dos pacientes tiveram um ou mais episódios anteriores de dor semelhante. Náuseas e vômitos foram relatados em 20 a 62 por cento
dos pacientes devido a uma obstrução intestinal ou um íleo devido à irritação peritoneal . Os pacientes também podem ter febre baixa. A instabilidade hemodinâmica com hipotensão e choque é rara e está associada à perfuração e peritonite. Uma massa macia é palpável em aproximadamente 20% dos pacientes devido à inflamação pericolônica ou abscesso peridiverticular. Os pacientes podem apresentar sinais peritoneais localizados com proteção localizada, rigidez e sensibilidade em rebote. O exame retal pode revelar uma massa ou sensibilidade à palpação na presença de um abscesso sigmoide distal. As fezes podem ser positivas para sangue oculto. A diverticulite aguda pode estar associada a uma alteração nos hábitos intestinais, com constipação relatada em aproximadamente 50% dos pacientes e diarreia em 25 a 35% dos pacientes . A hematoquezia é rara.

Aproximadamente 10 a 15 por cento dos pacientes com diverticulite aguda têm urgência urinária, frequência ou disúria devido à irritação da bexiga de um cólon sigmóide inflamado.

Diagnóstico

Achados laboratoriais – Pacientes com diverticulite aguda podem apresentar leve leucocitose. No entanto, a contagem de brancos pode ser normal em até 45% dos pacientes . As amilases e lipases séricas podem estar normais ou levemente elevadas, especialmente em pacientes com perfuração livre e peritonite. A urinálise pode revelar piúria estéril devido à inflamação adjacente. A presença de flora colônica na cultura de urina sugere a presença de uma fístula colovesical Várias características podem ser vistas em exames de imagem em pacientes com diverticulite aguda.

Tomografia computadorizada

Os achados de tomografia computadorizada (TC) sugestivos de diverticulite aguda incluem a presença de espessamento localizado da parede intestinal (4 mm), um aumento na densidade dos tecidos moles na gordura pericolônica secundária à inflamação ou encordoamento de gordura e a presença de cólon divertículo (imagem). A sensibilidade e especificidade da TC abdominal para o diagnóstico de diverticulite aguda são 94 e 99 por cento, respectivamente.

Complicações da diverticulite também podem ser visualizadas na TC abdominal. Abscessos são identificados como coleções fluidas cercadas por uma área com alterações inflamatórias. O centro da coleção pode conter ar, níveis de fluido de ar ou tecido com baixa atenuação representando detritos necróticos . Os achados de tomografia computadorizada abdominal em pacientes com obstrução intestinal devido a diverticulite aguda incluem a presença de alças dilatadas do intestino com níveis hidroaéreos nas proximidades de uma área com inflamação pericolônica (adiposidade de gordura). Coleções de ar extra-colônicas dentro de outros órgãos que não o intestino e a parede abdominal são sugestivas de uma fístula. Em pacientes com peritonite, o ar livre pode ser visto na TC abdominal.
Ultrassonografia abdominal – características ultrassonográficas sugestivas de diverticulite aguda incluem:

● Reação inflamatória peridiverticular hipoecoica
● formação de abscesso mural e peridiverticular com ou sem bolhas de gás
● Espessamento da parede intestinal (espessamento mural segmentar maior que 4 mm) no ponto de dor máxima
● Presença de divertículos nos segmentos circundantes Complicações da diverticulite também podem ser visualizadas pela ultrassonografia. Um abscesso aparece como uma massa anecóica contendo detritos ecogênicos (figura).

As características sugestivas de uma fístula incluem a presença de uma área hipoecoica ao lado de divertículos inflamados com bolhas de ar extraluminais que se estendem na bexiga, vagina ou parede abdominal. Em pacientes com peritonite, pode-se observar ascite, espessamento peritoneal difuso e coleções de fluido loculado espalhados. A ultrassonografia de compressão graduada e de alta resolução tem sensibilidade e especificidade comparáveis ​​à diverticulite aguda quando comparada à tomografia computadorizada abdominal . O ultra-som também tem a vantagem de ser amplamente disponível, barato e evitar a exposição à radiação. No entanto, a ultrassonografia abdominal é dependente do operador e não pode excluir outras causas de dor abdominal.

Ressonância magnética – Os achados de ressonância magnética (RM) abdominal sugestivos de diverticulite aguda incluem espessamento da parede do cólon, presença de divertículos e exsudatos pericolônicos e edema. Achados inespecíficos que podem ser observados na ressonância magnética incluem estreitamento segmentar do cólon, ascite e abscesso. A ressonância magnética tem a vantagem de evitar a exposição à radiação. No entanto, antes que a ressonância magnética possa ser rotineiramente usada para diagnosticar diverticulite aguda e descartar outras causas de dor abdominal, estudos são necessários para comparar a sensibilidade, especificidade e custo-efetividade da ressonância magnética abdominal com a tomografia computadorizada. Na maioria das instituições onde a tomografia computadorizada e a ressonância magnética do abdome estão disponíveis, a TC geralmente é obtida de forma mais rápida.

Radiografias abdominais e torácicas – Anormalidades inespecíficas podem ser vistas nas radiografias abdominais em 30 a 50% dos pacientes com diverticulite aguda . Esses achados incluem níveis hidroaéreos com pequena ou grande dilatação intestinal devido a um íleo ou obstrução e densidades de tecidos moles devido à presença de um abcesso. Uma radiografia de tórax vertical pode demonstrar a presença de pneumoperitôneo com ar sob o diafragma em 3 a 12 por cento dos pacientes com diverticulite aguda.

Tratamento

Doença diverticular sintomática

A doença diverticular pode ser definida como qualquer estado clínico causado por sintomas relacionados aos divertículos cólicos e inclui um amplo espectro que abrange desde a doença assintomática até a grave e complicada. Para pacientes com sintomas leves, o tratamento inclui modificação alimentar, sobretudo o aumento de suplementação de fibras durante semanas e aumento da hidratação. Se houver evidências de infecção e/ou suspeita de supercrescimento bacteriano, pode-se iniciar o uso de um antibiótico de amplo espectro cobrindo bactérias aeróbias e anaeróbias Gram-positivas e Gram- negativas, embora haja o risco de induzir a colite pseudomembranosa.  Complicações da doença diverticular incluem colite segmentar, hemorragia digestiva baixa, infecção, abscesso, perfuração, peritonite e formação de fístula.

Diverticulite sintomática (não complicada)

A diverticulite indica a inflamação de um ou mais divertículos, e pode ser causada por uma infecção. As principais metas do tratamento da diverticulite sintomática incluem a eliminação da infecção e a prevenção de complicações.

Uma dieta pobre em resíduos e antibióticos orais a partir do diagnóstico clínico pode manejar a diverticulite não complicada que não apresente nenhum sintoma de abdome agudo (por exemplo, com sinais de dor abdominal intensa aguda, desconforto abdominal com ou sem defesa sugerindo peritonismo, distensão abdominal). Uma dieta pobre em resíduos é uma dieta pobre em fibras e materiais não digeridos que deixam um mínimo de resíduos após a digestão e absorção no intestino (por exemplo, pão refinado, cereais, arroz branco, sucos de vegetais e de frutas sem polpa, laticínios). Antibióticos devem ser administrados por 7 a 10 dias.

Para os pacientes com dor abdominal, febre ou leucocitose, deve-se primeiro considerar antibióticos orais. Além disso, eles podem ser tratados com segurança em casa, contanto que a tomografia computadorizada (TC) descarte
a possibilidade de quaisquer complicações. Se a febre e a leucocitose persistirem após 72 horas, ou se surgirem sintomas de diverticulite aguda ou abdome agudo, o paciente deverá ser internado e receber antibióticos intravenosos até a melhora clínica. Repouso intestinal usando uma dieta pobre em resíduos deve ser considerado. Estudos de imagens, como a TC, são realizados para descartar outras complicações. Alguns investigadores questionaram se são necessários antibióticos na diverticulite não complicada, sugerindo que a diverticulite pode ser uma condição inflamatória e não infecciosa. Dois estudos randomizando pacientescom diverticulite não complicada ao uso de antibióticos versus ausência de uso de antibióticos não constataram diferença significativa na taxa de recorrência ou complicações. Com base nessa evidência, a American Gastroenterological Association fez uma recomendação discreta no sentido de que os antibióticos devem ser usados com cautela, não de maneira rotineira, em pacientes com diverticulite aguda não complicada.

Diverticulite sintomática (complicada)

Complicações que requerem investigações adicionais e tratamento incluem sangramento, abscesso, obstrução, perfuração e fístulas. A presença de complicações exige uma consulta cirúrgica. O manejo inicial do sangramento, quando houver evidências de depleção de volume ou choque, consiste em manter a estabilidade hemodinâmica através de infusões de cristaloides, coloides e sangue. A colonoscopia pode ser usada para um diagnóstico acurado e a hemostasia endoscópica pode ser realizada para a maioria dos pacientes. Isso reduz significativamente a necessidade de cirurgia; entretanto, seu valor na prevenção de sangramento subsequente não está claro.  Se o sangramento for profuso demais para possibilitar uma identificação por meio da colonoscopia, deve-se realizar uma angiografia ou uma varredura de eritrócitos marcados com radioisótopos e uma embolização angiográfica deve ser tentada. A cirurgia deve ser considerada, caso continue ocorrendo um sangramento significativo apesar da tentativa de hemostasia angiográfica e endoscópica.

Um abscesso localizado 3 cm de diâmetro não justifica drenagem e deve ser tratado com antibióticos.  No entanto, se o abscesso tiver 3 cm de diâmetro, será melhor drená-lo com um procedimento guiado por TC ou por ultrassonografia; caso isso não seja possível, será necessária uma cirurgia. TC do abdome com contraste é a modalidade de imagem de escolha para a drenagem percutânea do abscesso.

Se o diagnóstico primário ainda não pôde ser determinado, deve-se considerar uma laparoscopia diagnóstica antes da laparotomia exploratória. A lavagem (washout) laparoscópica precoce é adotada cada vez mais como uma estratégia cirúrgica para a diverticulite aguda (classificação de Hinchey I, II e III) e nos casos nos quais o tratamento clínico e a drenagem percutânea não tenham controlado a sepse. Nos casos de peritonite grave ou difusa, pode ser
necessária uma colectomia de emergência, um procedimento de Hartmann ou uma colectomia com anastomose primária. A colectomia laparoscópica com anastomose primária e/ou o procedimento de Hartmann laparoscópico para pacientes selecionados (Hinchey I, II e III) em mãos experientes são totalmente seguros, e podem melhorar os desfechos pós-operatórios. Os pacientes devem continuar com os antibióticos intravenosos, completando um ciclo de 7 a 10 dias, dependendo da recuperação clínica.

Cirurgia eletiva para doença diverticular recorrente

Os critérios para recomendar a colectomia eletiva para doença recorrente não estão bem definidos e não devem ser baseados somente no número de ataques anteriores. Qualquer decisão deve ser tomada de forma individual de acordo com idade, frequência e intensidade dos sintomas recorrentes, complicações prévias e presença de comorbidades. No caso de cirurgia eletiva, a ressecção cólica laparoscópica é possível e segura; ela pode acelerar a recuperação pós-operatória e demonstrou apresentar menos complicações pós-operatórias, incluindo infecções no local cirúrgico.

Monitoramento

Recomenda-se sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia após resolução do primeiro episódio de diverticulite aguda para descartar câncer colorretal ou outros diagnósticos diferenciais; alternativamente, pode-se usar enema de bário. Embora não haja associação estabelecida entre a doença diverticular e a neoplasia colorretal, o rastreamento com colonoscopia para o câncer colorretal deve ser considerado em pacientes com mais de 50 anos de idade cujo risco é considerado normal e realizada antes do que naqueles com alto risco de câncer colorretal.